Анкета про здоров’я

Шановні пацієнти, нижче представлена Анкета про здоров’я, яку заповнює кожна людина при відвідуванні нашої клініки. Ми просимо вас ознайомитись з нею для того, щоб ви змогли надати найбільш повну і точну інформацію щодо стану вашого здоров’я – це дозволить лікарю максимально ефективно і безпечно проводити лікування.

Якщо Ви коли-небудь заповнювали її в нашій клініці, пам’ятайте, що стан здоров’я з плином часу може змінюватись, тому просимо Вас бути терплячими, якщо адміністратор запропонує Вам її оновити.

АНКЕТА ПРО ЗДОРОВ’Я

Дані, надані Вами дозволять лікарю підібрати ефективну анестезію, препарати і методи лікування, правильно скласти план лікування. За необхідності лікар пояснить зв’язок між Вашим загальним здоров’ям і станом порожнини рота.

Кожен пункт анкети пропонуємо відмітити кружком. Ваші дані складають лікарську таємницю, є конфіденційними і не будуть доступні стороннім особам.

Останнє відвідування лікаря-стоматолога

(місяць, рік):__________________________________

ПЕРЕНЕСЕНІ І СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Захворювання серця ТАК

НІ

Інфаркт міокарда

ТАК

НІ

Наявність кардіостимулятора

ТАК

НІ

Захворювання судин

ТАК

НІ

Інсульт

ТАК

НІ

Підвищення або зниження артеріального тиску

ТАК

НІ

Захворювання легень

ТАК

НІ

Бронхіальна астма

ТАК

НІ

Захворювання шлунково-кишкового тракту

ТАК

НІ

Захворювання печінки

ТАК

НІ

Захворювання нирок

ТАК

НІ

Захворювання щитовидної, паращитовидної, інших залоз

ТАК

НІ

Цукровий діабет

ТАК

НІ

Травми

ТАК

НІ

Струс головного мозку

ТАК

НІ

Епілепсія або інші захворювання центральної чи периферичної нервової системи

ТАК

НІ

Захворювання крові

ТАК

НІ

Порушення згортання крові

ТАК

НІ

Захворювання вуха, горла, носа

ТАК

НІ

Глаукома (підвищення внутрішньоочного тиску)

ТАК

НІ

Захворювання кісткової системи, суглобів

ТАК

НІ

Захворювання шкіри

ТАК

НІ

Нейродерміт

ТАК

НІ

Проводилось дослідження на СНІД (якщо «так» – який результат – плюс чи мінус)

ТАК

НІ

Головний біль (в тому числі безпричинний)

ТАК

НІ

Венеричні захворювання

ТАК

НІ

Інфекційні захворювання

ТАК

НІ

Буває запаморочення, втрата свідомості, задишка при введенні анестетиків або інших лікарських препаратів

ТАК

НІ

Проводилась променева терапія, хіміотерапія за останні 10 років

ТАК

НІ

Були операції

ТАК

НІ

Інші захворювання (вказати):

ТАК

НІ

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ:

* на місцеві анестетики

ТАК

НІ

* на антибіотики

ТАК

НІ

* на сульфаніламіди

ТАК

НІ

* на препарати йода

ТАК

НІ

* на гормональні препарати

ТАК

НІ

* на інші лікарські препарати (вказати):

ТАК

НІ

* на пилок і рослини

ТАК

НІ

*на харчові продукти

ТАК

НІ

* на шерсть тварин

ТАК

НІ

* на інші речовини (вказати):

ТАК

НІ

ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА СЬОГОДНІШНІЙ ДЕНЬ АБО ЗА ОСТАННІ 6 МІСЯЦІВ
Постійно або періодично вживаю лікарські препарати

ТАК

НІ

Якщо «так», то які:
Лікуюсь, проводилось лікування (коли):_______рік

ТАК

НІ

Знаходжусь на лікуванні в медичному закладі

ТАК

НІ

Останнє загальномедичне обстеження проводилось ____________місяць_______рік

ТАК

НІ

Проводились переливання крові (коли):_______

ТАК

НІ

Проводились ін’єкції (внутрішньом’язові, підшкірні та ін) за останні 6 місяців

ТАК

НІ

ДОТАТКОВІ СВІДЧЕННЯ
Є донором

ТАК

НІ

Ваша робота пов’язана (раніше або зараз) зі шкідливими факторами: хімічними, фізичними (випромінювання, високий тиск, температура, вібрації та ін)

ТАК

НІ

ДОТАКТКОВА ІНФОРМАЦІЯ, ЩО СТОСУЄТЬСЯ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
При проходженні стоматологічного лікування в минулому були:

Алергічні реакції

____________________________

Тривала кровотеча

____________________________

Будь-які інші ускладнення під час або після лікування

____________________________

ТАК

ТАК

ТАК

НІ

НІ

НІ

Наявність болю в нижньощелеповому суглобі

ТАК

НІ

Кровоточивість ясен при чищенні зубів (періодична, постійна)

ТАК

НІ

Поява герпесу «застуди» на губах з періодичністю ____ на рік

ТАК

НІ

Поява тріщин губ, заїд

ТАК

НІ

Бруксизм (стискання зубів)

ТАК

НІ

Періодична поява виразок в порожнині рота

ТАК

НІ

Періодична або постійна сухість у роті

ТАК

НІ

Хотілося б змінити колір або форму зубів

ТАК

НІ

Відчуваю запах з рота

ТАК

НІ

Шкідливі звички (паління, вживання алкоголю, наркотиків)

ТАК

НІ

ДЛЯ ПАЦІЄНТОК:

Ви вагітні

ТАК

НІ

Являєтесь годуючою матір’ю

ТАК

НІ

Маєте порушення менструального циклу

ТАК

НІ

 

Мої відповіді на пункти анкети були щирими. Додатково хочу повідомити про стан свого здоров’я наступне: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мені відомо, що від стану мого здоровя залежать:

  • результати лікування;
  • гарантії на кожну роботу, виконану лікарем.

Я знаю:

  • що у випадку прийому лікарських препаратів перед відвідуванням стоматолога мені необхідно повідомити йому про це.

 

Прізвище, ім’я, по-батькові, підпис

_____________________________________________________                 ____________________

«____» ________________ 20___р.