Анкета о вашем здоровье

Уважаемые пациенты, ниже представлена Анкета о здоровье, которую заполняет каждый человек, при посещении нашей клиники. Мы просим вас ознакомиться с ней, чтобы вы могли дать наиболее полную и точную информацию о состоянии своего здоровья. Это позволит врачу максимально эффективно и безопасно проводить лечение. 

Если Вы когда-либо заполняли ее в нашей клинике, помните, что состояние здоровья с течением времени может меняться, поэтому просим Вас быть терпимыми, если администратор предложит вам ее обновить.

 

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ     

 

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план. В случае необходимости, врач объяснит связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.

 

По каждому пункту анкеты предлагаем соответствующий ответ отметить кружком. Ваши  данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

 

Последнее посещение врача стоматолога

(месяц, год): ____________________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца

ДА

НЕТ

Инфаркт миокарда

ДА

НЕТ

Наличие кардиостимулятора

ДА

НЕТ

Заболевания сосудов

ДА

НЕТ

Инсульт

ДА

НЕТ

Повышение или понижение артериального давления

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Бронхиальная астма

ДА

НЕТ

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ДА

НЕТ

Заболевания печени

ДА

НЕТ

Заболевания почек

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др.  желез

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Травмы

ДА

НЕТ

Сотрясение головного мозга

ДА

НЕТ

Эпилепсия и  др. заболевания  центральной и периферической нервной системы

ДА

НЕТ

Заболевание крови

ДА

НЕТ

Нарушение свертываемости крови

ДА

НЕТ

Заболевания уха, горла, носа

ДА

НЕТ

Глаукома (повышение внутриглазного давления)

ДА

НЕТ

Заболевание костной системы, суставов

ДА

НЕТ

Заболевания кожи

ДА

НЕТ

Нейродермит

ДА

НЕТ

Проводилось исследование на СПИД (если «да» – какой результат) – плюс или минус

ДА

НЕТ

Головные боли (в том числе беспричинные)

ДА

НЕТ

Венерические заболевания

ДА

НЕТ

Инфекционные заболевания

ДА

НЕТ

Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов

ДА

НЕТ

Проводилось лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ДА

НЕТ

Были операции

ДА

НЕТ

Другие заболевания (указать):

ДА

НЕТ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

* на местные анестетики

ДА

НЕТ

* на антибиотики

ДА

НЕТ

* на сульфаниламиды

ДА

НЕТ

* на препараты йода

ДА

НЕТ

* на гормональные препараты

ДА

НЕТ

* на другие лекарственные препараты (указать):

ДА

НЕТ

* на пыльцу и растения

ДА

НЕТ

* на пищевые продукты

ДА

НЕТ

* на шерсть животных

ДА

НЕТ

* на другие вещества (указать):

ДА

НЕТ

ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ В ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты

ДА

НЕТ

Если «да», то какие:
Лечусь, проводилось лечение (когда):________    год

ДА

НЕТ

Состою на учете в лечебном учереждении

ДА

НЕТ

Последнее общемедицинское обследование проводилось                  

месяц ______________ год____________________

ДА

НЕТ

Проводились переливания крови (когда):_______

ДА

НЕТ

Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев

ДА

НЕТ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Являюсь донором

ДА

НЕТ

Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.)

ДА

НЕТ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

Аллергические реакции …………………………………………………..

Продолжительное кровотечение …………………………………………

Какие-либо другие осложнения во время или после лечения …………

ДА

ДА

ДА

НЕТ

НЕТ

НЕТ

Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе

ДА

НЕТ

Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)

ДА

НЕТ

Появление герпеса «простуды» на губах с периодичностью _____в год

ДА

НЕТ

Появление трещин губ, заед

ДА

НЕТ

Бруксизм (скрежетание зубами)

ДА

НЕТ

Периодическое появление язв в полости рта

ДА

НЕТ

Периодическая или постоянная сухость во рту

ДА

НЕТ

Хотелось бы изменить цвет или форму зубов

ДА

НЕТ

Чувствую запах изо рта

ДА

НЕТ

Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)

ДА

НЕТ

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК:

Вы беременны

ДА

НЕТ

Являетесь кормящей матерью

ДА

НЕТ

Имеется нарушение менструального цикла

ДА

НЕТ

 

Мои ответы на пункты анкеты были  искренними. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья  следующее: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:

  •  результаты лечения;
  •  гарантии на каждую работу, выполненную врачом.

 

Я знаю:

  • что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом.

Фамилия, имя, отчество, подпись

______________________________________________________            ________________.

“____” _____________ 20___г.